Kyselylomakkeen tarkoituksena on hahmottaa oireesi mahdollisimman tarkasti. Se muistuttaa sinua myös niistä oireista, jotka olet mahdollisesti jo unohtanut, joita pidät ns. "normaaleina". Kaikkiin kysymyksiin ei ole tarkoitus vastata, vastaa vain niihin, jotka koet olevan sinua lähellä ja jotka häiritsevät sinua.

Vasemmalla puolella näet kysymykset ja mahdollisia vastausvaihtoehtoja, oikealla puolella olen selittänyt, mitä kysymyksellä haetaan. 

Tähdellä merkittyihin tulee vastata (lähetys ei onnistu muutoin). 

Kuvaile tähän mahdollisimman tarkasti sairastamiasi; ikä, kesto, vaikutukset jne.

Mahdolliset pitkäkestoiset lääkitykset

Kuka sairastanut, miten pitkään, mikä vaikutus sinuun jne.

Alkusyy, mistä alkaen, vaikutus kehossa, tunnemaailmassa ,mielen tasolla jne. Kuvaile lähinnä oireen yleisyyttä (toistumista), voimakkuutta asteella 1-10 (1 vähän, 10 paljon) sekä kestoa.

Palaa tähän kysymykseen vielä myöhemmin, jos tulevat kysymykset muistuttavat sinua oireistasi!

Millainen odotusaika on ollut äitisi mielestä? Oletko odotettu lapsi? Onko äitisi sairastanut odotusaikanaan jne.

Kuvaile, miten aistisi toimivat, varsinkin jos koet olevasi erityisherkkä. Vaikuttaako jokin sisäinen tai ulkoinen muutos johonkin aistiisi?

Milloin ja missä tilanteessa tarvitset eniten?

Milloin olet nälkäinen? Millainen ruokailutahti sinulla on? Vaikuttaako nälkäisyys miten sinuun? Juotko paljon? Milloin eniten/vähiten?

Valitse ne ruuat, joista pidät todella paljon tai joita himoitset, muttet voi syödä.

Valitse ne ruuat, joista et pidä olleenkaan tai syöt vain pakon edessä.

Vastaa tähän, jos sinulla on jotain erityistä tällä osa-alueella.

Palelu/hikoilu. Miten kehosi reagoi erilaisiin lämpötiloihin? Mikä kehon osa reagi eniten ja miten. Onko kehossasi lämpötilaeroja (kädet, jalat, kasvot jne)?

Voit kertoa viimeisimmän tai muistorikkaimman unen. 

Valitse ne, jotka kuvaavat sinua parhaiten.

Kerro millaisissa tilanteissa mikäkin tunnetila aktivoituu. Kerro myös, kuinka saat tunnetilan häivytettyä.

Kerro, jos jotain erityistä, esim. PMS-oireet.

Kuvaile, miten muutokset vaikuttavat sinuun; pahentavatko vai parantavatko oloasi.

HARRASTUKSET

Kerro esim. lempitaulustasi, mistä väreistä pidät (vaatteissa/kotoan sisustuksessa). Mikä oli ensimmäinen tatuointisi? Mistä tatuoinnista pidät eniten? Miksi? Lempielokuvasi tai sarjasi; millaisia elokuvia/sarjoja yleensä katsot.

Kuvaile miten tarina koskettaa sinua.

Millaisesta musiikista pidät? Lempibiisi? Mitä musiikkia et voi sietää, miksi?

Kerro, minkä nimisiä homeopaattisia valmisteita olet käyttänyt ja milloin.